Inschrijfformulier (code)*# Het invullen van het inschrijfformulier heeft alleen zin als je toestemming hebt gekregen van de praktijk om je in te schrijven. Stap 1 van 31 3% Code(Vereist) De praktijk is gesloten voor nieuwe inschrijvingenKenmerk(Vereist) Algemene vragen Om te kunnen bepalen of je dit formulier kunt gebruiken volgen een aantal algemene vragen. Vul deze vragen naar waarheid in. Wie wil je inschrijven?(Vereist) Mijzelf Een gezinslid onder de 18 jaar Een gezinslid vanaf 18 jaar Een familielid Een cliënt Iemand anders Je wilt iemand anders inschrijven, licht dit toe(Vereist) Woon je of ga je wonen in een instelling?(Vereist) Ja Nee Bij voorbeeld een verzorgings- of verpleeghuisthuis, begeleidwonen Pameijer, ASVZ, Leger des Heils.Woont of gaat de persoon die je wil inschrijven wonen in een instelling?(Vereist) Ja Nee Bij voorbeeld een verzorgings- of verpleeghuisthuis, begeleidwonen Pameijer, ASVZ, Leger des Heils.Heb je toestemming van de praktijk gekregen om jezelf of de ander in te schrijven?(Vereist) Ja Nee Woon jij of de persoon die je wilt inschrijven in een instelling? Neem dan altijd eerst contact op met de praktijk om te bespreken of dit inschrijfformulier kan worden gebruikt. Vermeldt hierbij duidelijk dat het om een instelling gaat. Zonder toestemming heeft het geen zin om dit formulier in te vullen. Zonder toestemming zal de inschrijving niet in behandeling worden genomen!Je kunt deze persoon niet inschrijven bij huisartsenpraktijk Odedokter Verder invullen van dit formulier heeft geen zin. Bespaart u zichzelf de tijd en moeite.Geeft deze persoon toestemming dat je hem of haar inschrijft bij de praktijk?(Vereist) Ja Nee Ben jij de wettelijk vertegenwoordiger van deze persoon? Ja Nee Je kunt deze persoon niet inschrijven bij huisartsenpraktijk Odedokter Verder invullen van dit formulier heeft geen zin. Bespaart u zichzelf de tijd en moeite.Wat is je naam?(Vereist) Wat is je e-mailadres?(Vereist) E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen Wat is je telefoonnummer?(Vereist)Welke relatie heb jij tot de persoon die je wilt inschrijven?(Vereist) Ons verzorgingsgebied In geval van spoed dient de huisarts binnen 15 minuten bij een patiënt te kunnen zijn. Om aan deze wettelijke eis te kunnen voldoen bestaat ons verzorgingsgebied uit het postcodegebied 3078 en 3079. En een beperkt deel van 3077 en Barendrecht. Woon je (of de persoon die je wilt inschrijven) binnen het op de kaart aangegeven gebied?(Vereist) Ja Nee Je kan jezelf niet inschrijven bij huisartsenpraktijk Odedokter Verder invullen van dit formulier heeft geen zin. Bespaart u zichzelf de tijd en moeite.Je kan deze persoon niet inschrijven bij huisartsenpraktijk Odedokter Verder invullen van dit formulier heeft geen zin. Bespaart u zichzelf de tijd en moeite. Sta je (of de persoon die je wilt inschrijven) op dit moment ingeschreven bij een huisarts in postcodegebied 3077, 3078 of 3079(Vereist) Ja Nee Helaas, je kan jezelf niet via de website inschrijven. Neem contact op met de praktijk. Verder invullen van dit formulier heeft geen zin. Bespaar jezelf de tijd en moeite.Je kan deze persoon niet via de website inschrijven bij huisartsenpraktijk Odedokter. Neem contact op met de praktijk. Verder invullen van dit formulier heeft geen zin. Bespaart u zichzelf de tijd en moeite.Je kan deze persoon niet via de website inschrijven bij huisartsenpraktijk Odedokter. Neem contact op met de praktijk. Verder invullen van dit formulier heeft geen zin. Bespaart u zichzelf de tijd en moeite. Je kan je inschrijven bij huisartsenpraktijk Odedokter Je hebt aangegeven dat je in ons verzorgingsgebied woont en dat je geen huisarts hebt binnen dit gebied. Om je in te schrijven bij huisartsenpraktijk Odedokter moet je het volgende regelen: Vertel de huisarts waar je nu staat ingeschreven dat je overstapt naar ons. Zorg dat je een DigiD met sms of de DigiD-app hebt. Vul dit inschrijfformulier volledig in en druk op verzenden. Zodra wij jouw inschrijfformulier binnen hebben gaan wij aan het werk: Wij vragen jouw medische dossier op bij je vorige huisarts. Wij maken een account voor je aan op www.mijngezondheid.net. Zodra wij jouw medisch dossier hebben sturen we jouw een mail. Jij regelt de laatste stap. In ons bericht staat een link naar jouw account: Je logt met Digid in op www.mijngezondheid.net en dan ben je ingeschreven bij Odedokter. Het inschrijfformulier Je kunt nu beginnen met het invullen van de inschrijfformulier. Je doorloopt de volgende stappen: Persoons- , adres- en contactgegevens Verzekeringsgegevens, BSN, ID Gegevens vorige huisarts en apotheek Medische gegevens Medicijngebruik en allergieen Chronische ziekten Belangrijke aandoeningen Leefstijl en preventie Toestemming voor opvragen en delen van gegevens Onze ervaring is dat medisch dossiers vaak onvolledig zijn, daarom worden er op dit inschrijfformulier ook medische gegevens gevraagd. Privacyreglement Wij verwerken medische gegevens van onze patiënten. Vanwege de gevoeligheid van deze gegevens hebben wij privacy hoog in het vaandel staan. In onze privacyreglement kun je lezen welke persoonsgegevens wij verwerken en waarvoor. Tevens staat in de privacyreglement opgenomen welke rechten je hebt. PersoonsgegevensGeslacht(Vereist) Man Vrouw Eigen achternaam (zoals vermeld in identiteitsbewijs)(Vereist) Achternaam partner Welke achternaam gebruikt u?(Vereist)Eigen achternaamEigen achternaam - Achternaam partnerAchternaam partner - Eigen achternaamAchternaam partnerVoorletters(Vereist) Roepnaam(Vereist) Geboortedatum(Vereist) MM slash DD slash JJJJ Geboorteplaats/land Beroep AdresgegevensStraatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Wonen er andere personen op dit adres die ook bij huisartsenpraktijk Odedokter staan of worden ingeschreven?(Vereist) Ja Nee Wat is van toepassing? Wij vormen een gezin Het is een instelling Anders Hoeveel personen van het gezin zijn er in totaal bij ons ingeschreven?(Vereist)Vul de achternaam of achternamen van de andere gezinsleden in(Vereist)Wat is de naam van de instelling?(Vereist) Extra gegevens over de instelling, contactpersoon etc. ContactgegevensTelefoonnummer(Vereist)Dit telefoonnummer is(Vereist)van mij persoonlijkvan het gezinvan de mantelzorgervan de instellingvan de begeleiderExtra telefoonnummerDit extra telefoonnummer is(Vereist)van mij persoonlijkvan het gezinvan de mantelzorgervan de instellingvan de begeleiderE-mail(Vereist) E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen Dit email-adres is(Vereist)van mij persoonlijkvan het gezinvan de mantelzorgervan de instellingvan de begeleiderExtra E-mail E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen Dit extra email-adres is(Vereist)van mij persoonlijkvan het gezinvan de mantelzorgervan de instellingvan de begeleiderVul de naam van de mantelzorger in(Vereist) Welke relatie heeft deze mantelzorg jou of met de patiënt(Vereist) Vul de naam van de begeleider in(Vereist) Wettelijk vertegenwoordiger(s) Je hebt aangegeven dat jij de wettelijk vertegenwoordiger bent. Vul alle wettelijke vertegenwoordigers in(Vereist)VoornaamAchternaamContactgegevens indien afwijkend van hierboven Toevoegen RemoveKinderen jonger dan 18 jaar hebben een wettelijk vertegenwoordiger. De wettelijk vertegenwoordiger mag officiële handelingen verrichten voor het kind. Ouders met gezag zijn de wettelijk vertegenwoordiger van hun kind.Een ouder met gezag neemt de beslissingen over de verzorging en opvoeding van zijn/haar kind. De moeder heeft automatisch het gezag. Als de vader getrouwd is met de moeder heeft hij ook gezag. Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer en ID Naam zorgverzekeraar(Vereist) Verzekeringsnummer(Vereist) BurgerServiceNummer(Vereist) Met welk identiteitsbewijs wil je jezelf legitimeren?(Vereist)PaspoortRijbewijsID-kaartsUittreksel BRPVreemdelingendocumentID nummer(Vereist) Gegevens vorige huisartsNaam(Vereist) Plaats(Vereist) TelefoonnummerE-mail Gegevens huidige apotheekNaam(Vereist) Plaats(Vereist) TelefoonnummerBlijf je bij huidige apotheek?(Vereist) Ja Nee Ben je opzoek naar een nieuwe apotheek in buurt?(Vereist) Ja Nee Wij werken nauw samen met Benu Apotheek de Dijken. Zij zijn gevestigd naast de praktijk. Medicijnen die tijdens het spreekuur worden voorgeschreven kunt u daar direct afhalen. Wij maken allebei gebruik van Mijngezondheid.net en de medgemak app. Lees hier meer over Benu Apotheek de DijkenWil je jezelf aanmelden bij Benu apotheek de Dijken?(Vereist) Ja Nee Aan het einde van dit formulier word je via een link doorgestuurd naar Benu Apotheek de Dijken om jezelf daar via hun website aan te melden. Bij welke apotheek ga je jezelf dan inschrijven?(Vereist) Benu apotheek Reyeroord, Kouwenoord Benu Apotheek IJsselmonde, Prinsenplein Anders Het is voor ons belangrijk om te weten bij welke apotheek je staat of wordt ingeschreven. Medische gegevensGebruik je medicijnen?(Vereist) Ja Nee (Vereist)Naam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag Toevoegen RemoveBen je overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen?(Vereist) Ja Nee Bijvoorbeeld penicilline of lactose(Vereist)Geneesmiddel en/of hulpstofBijwerking Toevoegen RemoveGebruik je zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen?(Vereist) Ja Nee Denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid.Welke middelen zijn dit?(Vereist)Heb je problemen met het gebruik van een geneesmiddel?(Vereist) Ja Nee Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen? (Vereist)Welk geneesmiddel geeft problemen?Welk probleem heb je? Toevoegen RemoveMaak je gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?(Vereist) Ja Nee Heb je een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?Suikerziekte bij jezelf(Vereist) Ja Nee Ruimte voor evt toelichting suikerziekte Begeleiding en behandeling Suikerziekte door(Vereist) Huisartsenpraktijk Ziekenhuis Anders Naam ziekenhuis en specialist suikerziekte(Vereist) Suikerziekte in je familie Ja Nee Onbekend Hart- of vaatziekten bij jezelf(Vereist) Ja Nee Hartinfarct/hartaanval/hartfalenRuimte voor evt toelichting hartinfarct/hartaanval/hartfalen Hartinfarct/hartaanval/hartfalen(Vereist) Ja Nee Anders Begeleiding en behandeling hartziekten door(Vereist) Huisartsenpraktijk Ziekenhuis Anders Naam ziekenhuis en specialist hartziekten(Vereist) TIA/CVA/beroerte(Vereist) Ja Nee Ruimte voor evt toelichting TIA/CVA/Beroerte Begeleiding en behandeling TIA/CVA/beroerte door(Vereist) Huisartsenpraktijk Ziekenhuis Anders Naam ziekenhuis en specialist TIA/CVA/beroerte(Vereist) Aneurysma Ja Nee Ruimte voor evt toelichting Aneurysma Begeleiding en behandeling aneurysma(Vereist) Huisartsenpraktijk Ziekenhuis Anders Naam ziekenhuis en specialist aneurysma(Vereist) Hart- of vaatziekten in je familie Ja Nee Onbekend Nierziekte bij jezelf(Vereist) Ja Nee Ruimte voor evt toelichting nierziekte Begeleiding en behandeling nierziekte(Vereist) Huisartsenpraktijk Ziekenhuis Anders Naam ziekenhuis en specialist nierziekte(Vereist) Nierziekte in je familie Ja Nee Onbekend Hoge bloeddruk bij jezelf(Vereist) Ja Nee Ruimte voor evt toelichting hoge bloeddruk Begeleiding en behandeling hoge bloeddruk(Vereist) Huisartsenpraktijk Ziekenhuis Anders Naam ziekenhuis en specialist hoge bloeddruk Hoge bloeddruk in je familie Ja Nee Onbekend Astma bij jezelf(Vereist) Ja Nee Ruimte voor evt toelichting astma Begeleiding en behandeling astma(Vereist) Huisartsenpraktijk Ziekenhuis Anders Naam ziekenhuis en specialist astma(Vereist) Astma in je familie Ja Nee Onbekend COPD bij jezelf(Vereist) Ja Nee Ruimte voor evt toelichting COPD Begeleiding en behandeling copd(Vereist) Huisartsenpraktijk Ziekenhuis Anders Naam ziekenhuis en specialist copd(Vereist) COPD in je familie Ja Nee Onbekend Schildklierziekten bij jezelf(Vereist) Ja Nee Ruimte voor evt toelichting schilderklierziekten Begeleiding en behandeling schildklierziekten door(Vereist) Huisartsenpraktijk Ziekenhuis Anders Naam ziekenhuis en specialist schildklierziekten(Vereist) Epilepsie bij jezelf(Vereist) Ja Nee Ruimte voor evt toelichting epilepsie Naam ziekenhuis en specialist epilepsie(Vereist) Psychische aandoeningen(Vereist) Ja Nee Ruimte voor evt toelichting psychische aandoeningen Begeleiding en behandeling psychische aandoeningen door(Vereist) Huisartsenpraktijk Geestelijke gezondheid zorg Anders Naam instelling en specialist psychische aandoeningen(Vereist) Heb je ziekten die nog niet zijn genoemdAndere ziektenBij jouIn jouw familie Toevoegen RemoveKomen er in je familie erfelijke ziekten/ aandoening voor? Ja Nee Welke?Ben je voor andere dan hierboven genoemde aandoeningen onder behandeling van een specialist?(Vereist) Ja Nee Bij wie / welk ziekenhuis(Vereist)Bent je wel eens geopereerd?(Vereist) Ja Nee Waaraan en wanneer?(Vereist)Heb je ooit een ongeval gehad?(Vereist) Ja Nee Wanneer?(Vereist)Zijn er onderwerpen waarvan je vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven LeefstijlRookt je?(Vereist) Ja Nee Voorheen Hoeveel sigaren/ sigaretten per dag?Gebruikt je alcohol?(Vereist) Ja Nee Hoeveel consumpties per dag/ per week?Gebruikt je drugs? Ja Nee Welke? PreventieKrijgt je een griepprik?(Vereist) Ja Nee Waarom?Is er ooit een uitstrijkje van de baarmoedermond gemaakt? Ja Nee Wanneer en wat was de uitslag? Is er ooit een foto van de borsten (mammografie) gemaakt? Ja Nee Anders Wanneer en wat was de uitslag? Toestemming voor het opvragen van gegevens Geef je toestemming voor de volgende zaken:Medischegegevens bij de vorige huisarts opvragen(Vereist) Ja Nee Het opvragen van jouw medische gegevens bij de vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg. Medicatiegegevens bij de apotheek opvragen(Vereist) Ja Nee Het opvragen van jouw medicatie gegevens bij de apotheek is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg. Toestemming voor het uitwisselen van gegevens Geef je toestemming voor de volgende zaken:Gegevens uitwisselen met jouw apotheek in het kader van een behandeling(Vereist) Ja Nee Anders Voor het leveren van goede medische zorg is het wenselijk dat bepaalde gegevens met jouw apotheek worden gedeeld. Denk hierbij aan gegevens over medicatie, allergieën en bepaalde aandoeningen of bloeduitslagen die van invloed kunnen zijn op hoe je lichaam medicijnen verwerkt. Gegevens uitwisselen met een waarnemend huisarts in het kader van een behandeling(Vereist) Ja Nee Anders Voor het leveren van goede medische zorg tijdens afwezigheid van jouw eigen huisartsen is het wenselijk dat de waarnemend huisarts inzage heeft in jouw medische dossier. Tijdens vakantie, nascholing of ziekte van de eigen huisartsen kan het zijn dat je wordt doorverwezen naar een huisarts elders in de wijk IJsselmonde.Relevante gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling(Vereist) Ja Nee Anders Voor het leveren van goede medische zorg is het wenselijk dat wij op de hoogte zijn van behandelingen in het ziekenhuis. Relevante gegevens uitwisselen met andere zorgverleners in het kader van een behandeling(Vereist) Ja Nee Anders Voor het leveren van goede medische zorg is het wenselijk dat wij op de hoogte zijn van behandelingen door andere hulpverleners. Toestemming voor het opvragen en uitwisselen van gegevens via het Landelijk SchakelpuntGoede, veilige en snelle zorg – dat willen we allemaal als we het nodig hebben. Of we nu chronisch ziek zijn, of na een ongelukje op de huisartsenpost komen. Dit alles begint met informatie over onze gezondheid. De huisartsenpraktijk kan belangrijke informatie over jouw gezondheid delen met andere zorgaanbieders via het Landelijk Schakelpunt. Dit doen we alleen als jij dat goed vindt. Kijk op Volg je zorg en lees altijd de voorlichtingsfolder volg je zorg voor een keuze te maken. Toestemming regelen voor kinderen Voor kinderen tot 12 jaar: je geeft als ouder of voogd toestemming. Voor kinderen van 12 tot 16 jaar: zowel jij als ouder of voogd én het kind geven toestemming. Kinderen vanaf 16 jaar geven zelf toestemming. Gegevens beschikbaar stellen via het LSP vanaf 16 jaar(Vereist) JA: Ik geef wel toestemming om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het LSP voor de huisartsenpost en de dienstapotheek. NEE: Ik geef geen toestemming om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het LSP voor de huisartsenpost en de dienstapotheek. Gegevens beschikbaar stellen via het LSP wettelijk vertegenwoordiger tot 16 jaar(Vereist) JA: Ik geef wel toestemming aan HJA: Ik geef wel toestemming om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het LSP voor de huisartsenpost en de dienstapotheek. NEE: Ik geef geen toestemming om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het LSP voor de huisartsenpost en de dienstapotheek. Gegevens beschikbaar stellen via het LSP van 12 tot 16 jaar(Vereist) JA: Ik geef wel toestemming om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het LSP voor de huisartsenpost en de dienstapotheek. NEE: Ik geef geen toestemming om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het LSP voor de huisartsenpost en de dienstapotheek. Jouw toestemming (zowel een 'JA' als een 'NEE') kun je in de toekomst op twee manieren aanpassen: Optie 1: Zeg het tegen een medewerker van de huisartsenpraktijk Optie 2: Regel het online op Persoonlijke omgeving volg je zorg Privacyreglement Wij verwerken medische gegevens van onze patiënten. Vanwege de gevoeligheid van deze gegevens hebben wij privacy hoog in het vaandel staan. In onze privacyreglement kun je lezen welke persoonsgegevens wij verwerken en waarvoor. Tevens staat in de privacyreglement opgenomen welke rechten je hebt. Ik wil de digitale nieuwsbrief van huisartsenpraktijk Odedokter ontvangen (maximaal 1 per kwartaal)(Vereist) Ja Nee Ik ga akkoord met het inschrijving bij Huisartsenpraktijk Odedokter(Vereist) Ja Overige opmerkingen Je bent klaar met invullen van het inschrijfformulier. Klik op verzenden. Je ontvang een bevestiging per e-mail. U heeft aangegeven zich te willen inschrijven bij Benu apotheek de Dijken. Via onderstaande link opent een nieuw scherm met de website van deze apotheek. ! LET OP Keer eerst terug naar deze pagina om dit formulier te verzenden voordat je verder gaat met je in te schrijven bij de apotheek ! Inschrijven bij Benu apotheek de DijkenRecaptchaCommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd. !inschrijving